Vem tar bollen? - går vården för de mest sjuka äldre att förbättra?
Bakgrund
Flera svenska rapporter visar att de mest sjuka äldre ofta far illa på grund av bristande samordning och oklar ansvarsfördelning mellan olika behandlingsinstanser. Primärvården, hemtjänsten och den kommunala hemsjukvården anses i otillräcklig omfattning ta över ansvaret efter utskrivningen av de sjuka äldre från sjukhuset. Svenska erfarenheter stämmer väl med vad man funnit i flera internationella studier: sjukvården är illa rustad för att möta de mest sjuka äldres komplexa behov av vård och omsorg.
Syfte
Syftet med denna studie var att identifiera hinder och möjligheter för samarbete mellan olika utförare (inom sluten- och öppenvården) och mellan professionella utövare i vården av de mest sjuka äldre, för att minska behovet av undvikbar slutenvård och återinläggning inom 90 dagar.
Metod
Tre fokusgrupper bestående av läkare och sjuksköterskor i primär-, sluten- och kommunal vård, en sjukgymnast alternativt arbetsterapeut, biståndshandläggare samt patient-/anhörigrepresentant intervjuades. Grupperna fick diskutera hinder och lösningar för samarbete utifrån tre typfall, så kallade vinjetter, som identifierats i en tidigare studie. Intervjuerna spelades in och innehållsanalys användes.
Resultat
Flera hinder för samarbete identifierades i kontakterna med primärvården och den kommunala hemsjukvården, såväl på sjukhuset, som under utskrivningsprocessen och vid hemkomsten. Hindren stämmer väl överens med vad man tidigare funnit i Socialstyrelsens och SKL:s rapporter, det vill säga det brister i utskrivningsrutiner, information till patienter och anhöriga, kommunikationen mellan vårdgivare och det saknas någon som har huvudansvaret för uppföljningen av patienten.
Deltagarna identifierade flera förbättringsmöjligheter:
- Längre vårdtider på sjukhuset så att patienter hinner utredas färdigt och att sjukgymnaster och arbetsterapeuter hinner göra en funktionsbedömning innan utskrivning. Särskilda utskrivningssjuksköterskor tillsätts på sjukhuset.
- Överföringsrutiner skapas, där preliminärepikris skickas till distriktsläkaren och ett kvitto går till sjukhuset, där det framgår att distriktsläkaren har övertagit vårdansvaret för patienten.
- En gemensam vårdplan upprättas där det klargörs vem som har ansvaret för uppföljning, vem som gör vad, vilka mediciner som gäller och vad som ska göras när patienten försämras eller om oförutsedda händelser inträffar. En chattfunktion inrättas för att möjliggöra kommunikation mellan vårdpersonalen i de olika organisationerna.
- Gemensamma medicinlistor och ett gemensamt journalsystem, för att göra informationen tillgänglig för alla som deltar i patienternas vård.
- Rutin för att läkare i så väl primär- som specialistvården ska dokumentera i journalen varför behandlings- och medicinändringar görs.
- Hemsjukvården tar ett kontinuerligt ansvar för de mest sjuka patienterna och distriktsläkarna är med i bedömningen om vem som behöver ha hemsjukvård av medicinska skäl. Dygnet runt service för de sköra äldre genom hemsjukvårdens försorg, och att hemsjukvården har full medicinsk service från primärvården på såväl dagar, kvällar och helger. Distriktsläkaren gör hembesök hos de mest sjuka äldre direkt efter utskrivningen.
- Information från vården anpassas till de mest sjuka patienternas behov och sviktande förmåga att förstå och minnas. En vårdpersonal utses, som anhöriga kan vända sig till vid behov.
Slutsatser
Flera hinder för effektivt samarbete i vården identifierades i studien. Deltagarna hade även flera konstruktiva förslag på hur samarbetet skulle kunna förbättras. Några av dem är av mer politisk och organisatorisk art inför framtiden, men de flesta är konkreta, realiserbara och kan utvärderas i olika pilotprojekt.
Kontakt
Ansvarig forskare:
Anders Hansson
DL, MD
Forskningsledaremobil: 0733-60 88 91
E-post: anders.hansson@regionorebrolan.se
Organisation:
Fyrbodals Hälsoakademi
Medarbetare:
- Lena G Larsson, DSK, doktorand, Närhälsan, FoU Primärvård, Västra Götalandsregionen och NU-akademin
- Ann Svensson, PhD, Högskolan Väst
- Pia Ahlsén, SSK, PhD, Högskolan Väst
- Britt Hedman Ahlström, SSK, PhD, Högskolan Väst
- Berit Forsman, SSK, masterstudent, Högskolan Väst
Projektperiod:
Hösten 2014 – våren 2016
